Minggu, 21 Februari 2010
Mioma uteri merupakan tumor jinak otot rahim, disertai jaringan ikatnya. Mioma uteri berbatas tegas, tidak berkapsul, dan berasal dari otot polos jaringan fibrous, sehingga mioma uteri dapat berkonsistensi padat jika jaringan ikatnya dominan, dan berkonsistensi lunak jika otot rahimnya yang dominan. Mioma uteri biasa juga disebut leiomioma uteri, fibroma uteri, fibroleiomioma, mioma fibroid atau mioma simpel. Mioma uteri merupakan tumor jinak yang paling sering ditemukan yaitu satu dari empat wanita selama masa reproduksi yang aktif. Kejadian mioma uteri sukar ditetapkan karena tidak semua mioma uteri memberikan keluhan dan memerlukan tindakan operatif. Walaupun kebanyakan mioma muncul tanpa gejala tetapi sekitar 60% ditemukan secara kebetulan pada laparatomi daerah pelvis.
Mioma uteri yang tidak memberikan gejala klinik yang bermakna paling sering ditemukan pada dekade ke-4 dan ke-5 serta lebih sering pada wanita kulit hitam, dan sekitar 5-10% merupakan submukosa.
Diet dan lemak tubuh juga berpengaruh terhadap resiko terjadinya myoma. Marshall (1998), Sato (1998) dan Chiaffarino menemukan bahwa resiko myoma meningkat seiring bertambahnya indeks massa tubuh dan knsumsi daging dan ham.
Sebagian besar mioma uteri ditemukan pada masa reproduksi, karena diduga berhubungan dengan aktivitas estrogen. Dengan demikian mioma uteri tidak dijumpai sebelum menarke dan akan mengalami regresi setelah menopause, tetapi tidak jika mioma uteri tidak regresi setelah menopause atau bahkan bertambah besar maka kemungkinan besar mioma uteri tersebut telah mengalami degenerasi ganas menjadi sarkoma uteri.
Bila ditemukan pembesaran abdomen sebelum menarke, hal itu pasti bukan mioma uteri tetapi kemungkinan besar kista ovarium dan resiko untuk mengalami keganasan sangat besar
Etiologi dan Patogenesis
Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Dipercayai bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom, khususnya pada kromosom lengan 12q13-15.
Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi genetik, adalah estrogen, progesteron dan human growth hormone.
1. Estrogen
- Mioma uteri dijumpai setelah menarke.
- Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen.
- Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan pengangkatan ovarium
- Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang tergantung estrogen seperti endometriosis (50%), perubahan fibrosistik dari payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan hiperplasia endometrium (9,3%).
- Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas.
- 17B hidroxydesidrogenase: enzim ini mengubah estradiol (sebuah estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang pada jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih banyak daripada miometrium normal.
- Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17B hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.
- Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL, terlihat pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari leiomioma selama kehamilan mingkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan Estrogen
Dalam Jeffcoates Principles of Gynecology, ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu :
- Umur: mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.
- Paritas: lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanirta yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakan infertilitas menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertilitas, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.
- Faktor ras dan genetik : pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadian mioma uteri tinggi. 14 Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.
- Fungsi ovarium: diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.
Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin-like growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.
Lokasi mioma uteri pada uterus
Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.
1. Lokasi
- Cerivical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi.
- Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius.
- Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala.
Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasinya dibagi menjadi tiga jenis yaitu :
a. Mioma Uteri Subserosa
- Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai.
- Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter.
- Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.
Gambaran USG mioma subserous, tampak gambaran
massa hipoekhoik yang menonjol ke luar dinding uterus
b. Mioma Uteri Intramural
- Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya.
- Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah.
- Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan).
Gambaran USG mioma intramural, tampak gambaran
massa hipoekhoik yang berada di dalam dinding uterus
c. Mioma Uteri Submukosa
- Terletak di bawah endometrium. Dapat pula bertangkai maupun tidak. Mioma bertangkai dapat menonjol melalui kanalis servikalis, dan pada keadaan ini mudah terjadi torsi atau infeksi. Tumor ini memperluas permukaan ruangan rahim.
- Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan keluhan yang tidak berarti.
- Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit untuk dihentikan sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi.
Gambaran USG mioma submukosa, tampak gambaran
massa hipoekhoik yang menekan endometrial line
Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak. Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras.
Secara histologik tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat.
Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna.
a. Atrofi
Setelah menopause dan rangsangan estrogen hilang.
b. Degenerasi hialin (merupakan perubahan degeneratif yang paling umum ditemukan):
- Jaringan ikat bertambah
- Berwarna putih dan keras
- Disebut “mioma durum”
- Degenerasi kistik :
- Bagian tengah dengan degenerasi hialin mencair
- Menjadi poket kistik
- Terdapat timbunan kalsium pada mioma uteri.
- Padat dan keras
- Berwarna putih
- Terjadi palings sering pada masa kehamilan.
- Estrogen merangsang tumbuh kembang mioma.
- Aliran darah tidak seimbang (edema sekitar tungkai dan tekanan hamil).
- Terjadi kekurangan darah menimbulkan nekrosis, pembentukan trombus, bendungan darah dalam mioma, warna merah (hemosiderosis/hemofusin).
- Proses ini biasanya disertai nyeri, tetapi dapat hilang sendiri. Komplikasi lain yang jarang ditemukan meliputi: kelahiran preterm, ruptur tumor dengan perdarahan peritoneal, shock dan bahkan mencetuskan DIC.
- Daerah hyaline digantikan oleh bahan gelatinosa yang lembut. Biasanya terjadi pada tumor yang besar, dengan aliran arterial yang terganggu.
- Lemak ditemukan di dalam serat otot polos.
- Terjadi pada kurang dari 1% mioma. Kontroversi yang ada saat ini adalah apakah hal ini mewakili sebuah perubahan degeneratif ataukah sebuah neoplasma spontan.
- Leiomyosarkoma merupakan sebuah tumor ganas yang jarang terdiri dari sel-sel yang mempunyai diferensiasi otot polos.
Hampir separuh dari kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan pelvik rutin. Pada penderita memang tidak mempunyai keluhan apa-apa dan tidak sadar bahwa mereka sedang mengandung satu tumor dalam uterus.
Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya gejala klinik meliputi :
- Besarnya mioma uteri.
- Lokalisasi mioma uteri.
- Perubahan-perubahan pada mioma uteri.
a. Perdarahan abnormal
- Merupakan gejala klinik yang sering ditemukan (30%). Bentuk perdarahan yang ditemukan berupa: menoragi, metroragi, dan hipermenorrhea.
- Perdarahan dapat menyebabkan anemia defisiensi Fe.
- Perdarahan abnormal ini dapat dijelaskan oleh karena bertambahnya area permukaaan dari endometrium yang menyebabkan gangguan kontraksi otot rahim, distorsi dan kongesti dari pembuluh darah di sekitarnya dan ulserasi dari lapisan endometrium.
- Terasa berat di abdomen bagian bawah.
- urine frequency,
- retensi urine,
- obstruksi ureter dan hidronefrosis.
- konstipasi obstruksi intestinal.
- Nyeri, dapat disebabkan oleh Penekanan saraf, Torsi bertangkai, Submukosa mioma terlahir.
Infeksi pada mioma
Infertilitas, akibat penekanan saluran tuba oleh mioma yang berlokasi di cornu. Perdarahan kontinyu pada pasien dengan mioma submukosa dapat menghalangi implantasi. Terdapat peningkatan insiden aborsi dan kelahiran prematur pada pasien dengan mioma intramural dan submukosa.
Kongesti vena, disebabkan oleh kompresi tumor yang menyebabkan edema ekstremitas bawah, hemorrhoid, nyeri dan dyspareunia.
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan kehamilan.
1. Kehamilan dengan disertai mioma uteri menimbulkan proses saling mempengaruhi :
- Kehamilan dapat mengalami keguguran.
- Persalinan prematuritas.
- Gangguan proses persalinan.
- Tertutupnya saluran indung telur menimbulkan infentiritas.
- Pada kala III dapat terjadi gangguan pelepasan plasenta dan perdarahan.
- Biasanya mioma akan mengalami involusi yang nyata setelah kelahiran.
Diagnosis
Diagnosis mima uteri ditegakkan berdasarkan:
1. Anamnesis
- Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif lama.
- Kadang-kadang disertai gangguan haid, buang air kecil atau buang air besar.
- Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah.
- Palpasi abdomen didapatkan tumor di abdomen bagian bawah.
- Pemeriksaan ginekologik dengan pemeriksaan bimanual didapatkan tumor tersebut menyatu dengan rahim atau mengisi kavum Douglasi.
- Konsistensi padat, kenyal, mobil, permukaan tumor umumnya rata.
- Adanya rasa penuh pada perut bagian bawah dan tanda massa yang padat kenyal.
- Adanya perdarahan abnormal.
- Nyeri, terutama saat menstruasi.
- Infertilitas dan abortus.
- Teraba massa tumor pada abdomen bagian bawah serta pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas.
- Pemeriksaan dalam
- Teraba tumor yang berasal dari rahim dan pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas dan ini biasanya ditemukan secara kebetulan.
- USG, untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan endometriium dan keadaan adnexa dalam rongga pelvis.
- Mioma juga dapat dideteksi dengan CT scan ataupun MRI, tetapi kedua pemeriksaan itu lebih mahal dan tidak memvisualisasi uterus sebaik USG. Untungnya, leiomiosarkoma sangat jarang karena USG tidak dapat membedakannya dengan mioma dan konfirmasinya membutuhkan diagnosa jaringan.
- Dalam sebagian besar kasus, mioma mudah dikenali karena pola gemanya pada beberapa bidang tidak hanya menyerupai tetapi juga bergabung dengan uterus; lebih lanjut uterus membesar dan berbentuk tak teratur.
- Foto BNO/IVP pemeriksaan ini penting untuk menilai massa di rongga pelvis serta menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter.
- Histerografi dan histeroskopi untuk menilai pasien mioma submukosa disertai dengan infertilitas.
- Laparaskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis.
Komplikasi
- Perdarahan sampai terjadi anemia.
- Torsi tangkai mioma dari : mioma uteri subserosa dan mioma uteri submukosa.
- Nekrosis dan infeksi, setelah torsi dapat terjadi nekrosis dan infeksi.
Pengaruh timbal balik mioma dan kehamilan.
Pengaruh mioma terhadap kehamilan.
- Infertilitas.
- Abortus.
- Persalinan prematuritas dan kelainan letak.
- Inersia uteri.
- Gangguan jalan persalinan.
- Perdarahan post partum.
- Retensi plasenta.
- Mioma cepat membesar karena rangsangan estrogen.
- Kemungkinan torsi mioma uteri bertangkai. 2,3,8,9,10
- Diagnosis Banding
- Tumor solid ovarium.
- Uterus gravid.
- Kelainan bawaan rahim.
- Endometriosis, adenomiosis.
- Perdarahan uterus disfungsional.
Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, paritas, lokasi, dan ukuran tumor, dan terbagi atas :
1. Penanganan konservatif, bila : mioma yang kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala.
Cara penanganan konservatif sebagai berikut :
- Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.
- Bila anemia, Hb < 8 g% transfusi PRC.
- Pemberian zat besi.
- Penggunaan agonis GnRH leuprolid asetat 3,75 mg IM pada hari 1-3 menstruasi setiap minggu sebanyak tiga kali. Obat ini mengakibatkan pengerutan tumor dan menghilangkan gejala. Obat ini menekan sekresi gonadotropin dan menciptakan keadaan hipoestrogenik yang serupa yang ditemukan pada periode postmenopause. Efek maksimum dalam mengurangi ukuran tumor diobservasi dalam 12 minggu.
- Terapi agonis GnRH ini dapat pula diberikan sebelum pembedahan, karena memberikan beberapa keuntungan: mengurangi hilangnya darah selama pembedahan, dan dapat mengurangi kebutuhan akan transfusi darah.
- Baru-baru ini, progestin dan antipprogestin dilaporkan mempunyai efek terapeutik. Kehadiran tumor dapat ditekan atau diperlambat dengan pemberian progestin dan levonorgestrol intrauterin.
- Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu.
- Pertumbuhan tumor cepat.
- Mioma subserosa bertangkai dan torsi.
- Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya.
- Hipermenorea pada mioma submukosa.
- Penekanan pada organ sekitarnya.
Jenis operasi yang dilakukan dapat berupa :
a) Enukleasi Mioma
Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Sejauh ini tampaknya aman, efektif, dan masih menjadi pilihan terbaik. Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila ada kemungkinan terjadinya karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada masa kehamilan. Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila miomektomi menyebabkan cacat yang menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus dilahirkan dengan seksio sesarea.
Kriteria preoperasi menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) adalah sebagai berikut :
- Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang.
- Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas.
- Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan kehamilan dan keguguran yang berulang.
Dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang memiliki leiomioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala. Kriteria ACOG untuk histerektomi adalah sebagai berikut:
Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan dikeluhkan olah pasien.
Perdarahan uterus berlebihan :
• Perdarahan yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari.
• Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.
Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi :
• Nyeri hebat dan akut.
• Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis.
• Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulang dan tidak disebabkan infeksi saluran kemih.
c) Penanganan Radioterapi
- Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient).
- Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu.
- Bukan jenis submukosa.
- Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.
- Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan menopause.
- Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan.
